Мигрень: почему это не «просто головная боль»
Автор: Полубояринов Александр Витальевич
Должность: Врач-невролог
Стаж: 38 лет
Образование: Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова
Специализация: Головные боли, заболевания периферической нервной системы, неврология
Введение
«У меня мигрень» — часто слышу я от пациентов, описывающих любую головную боль. И наоборот: «Нет, это не мигрень, просто голова раскалывается» — говорят люди, у которых классическая мигрень. За 38 лет практики я понял: мигрень — одно из самых недооценённых и неправильно понимаемых неврологических заболеваний.
Мигрень — это не просто сильная головная боль. Это генетически обусловленное неврологическое заболевание, которое значительно снижает качество жизни. По данным ВОЗ, мигрень входит в топ-20 самых инвалидизирующих заболеваний в мире. Но при правильном лечении 70-80% пациентов могут контролировать приступы. В этой статье я расскажу, что такое мигрень на самом деле, как её распознать и как эффективно лечить.
Что такое мигрень
Определение
Мигрень — это первичная головная боль, характеризующаяся повторяющимися приступами интенсивной, пульсирующей, чаще односторонней головной боли, сопровождающейся тошнотой, рвотой, свето- и звукобоязнью.
Распространённость
- 12-15% населения (каждый 7-й человек)
- Женщины болеют в 3 раза чаще мужчин
- Пик заболеваемости — 35-45 лет
- Часто начинается в подростковом возрасте или молодости
- У 60% пациентов есть семейная история мигрени
Причины и механизм
Мигрень — это генетическое заболевание. Если у одного из родителей мигрень, риск у ребёнка 40-50%. Если у обоих — до 75%.
Механизм приступа (упрощённо):
- Триггер (провоцирующий фактор) запускает каскад событий в мозге
- Активация тройничного нерва → выделение нейропептидов (CGRP и др.)
- Расширение сосудов мозговых оболочек
- Нейрогенное воспаление → боль
- Активация рвотного центра → тошнота, рвота
- Повышенная чувствительность к свету и звуку
Важно: Мигрень — это не сосудистое заболевание (хотя сосуды участвуют), а неврологическое, связанное с повышенной возбудимостью мозга.
Фазы мигренозного приступа
Мигренозный приступ проходит несколько фаз. Не у всех они выражены одинаково.
1. Продромальная фаза (предвестники)
За 24-48 часов до приступа у 60-80% пациентов появляются предвестники:
- Изменение настроения (раздражительность, депрессия или эйфория)
- Усталость, зевота
- Напряжение мышц шеи
- Тяга к определённым продуктам (часто — сладкое)
- Жажда, частое мочеиспускание
- Чувствительность к свету, звуку
Это не головная боль ещё! Но опытные пациенты по этим симптомам понимают: «Скоро будет приступ».
2. Аура (у 20-30% пациентов)
Аура — это обратимые неврологические симптомы, которые развиваются перед началом головной боли.
Длительность: 5-60 минут (чаще 15-20 минут)
Виды ауры:
Зрительная аура (самая частая, 90%):
- Мерцающие зигзаги, «молнии» перед глазами
- Слепые пятна (скотомы)
- Выпадение полей зрения
- Искажение предметов
- Яркие вспышки света
Чувствительная аура:
- Онемение, покалывание
- Начинается с пальцев руки, поднимается на лицо
- Может переходить на язык
Речевая аура:
- Затруднение подбора слов
- Невнятная речь
Двигательная аура (редко):
- Слабость в конечностях
Важно:
- Аура полностью обратима (проходит без следа)
- Развивается постепенно (в течение 5-20 минут), в отличие от инсульта (там симптомы внезапные)
- После ауры начинается головная боль (иногда сразу, иногда через «светлый промежуток» 1 час)
3. Фаза головной боли
Характеристика боли:
Локализация:
- Чаще односторонняя (60-70% случаев) — гемикрания
- Может быть с любой стороны (не обязательно одна и та же)
- Может быть двусторонней (30-40%)
- Часто в области виска, лба, глаза
Характер:
- Пульсирующая, стучащая («как молоток в голове»)
- Реже — давящая
Интенсивность:
- Средняя или сильная (7-10 по шкале 10)
- Резко снижает трудоспособность
- Хочется лечь в темноте и не двигаться
Длительность:
- 4-72 часа (если не лечить)
- У детей может быть короче (1-2 часа)
Усиливается:
- При физической активности (ходьба, подъём по лестнице)
- При наклонах, кашле
Сопутствующие симптомы:
Тошнота и рвота:
- У 80-90% пациентов
- Рвота иногда приносит облегчение
Фотофобия (светобоязнь):
- Яркий свет усиливает боль
- Хочется находиться в темноте
Фонофобия (звукобоязнь):
- Громкие звуки непереносимы
Осмофобия (чувствительность к запахам):
- Духи, еда могут вызывать тошноту
Общие симптомы:
- Бледность или покраснение лица
- Головокружение
- Заложенность носа (у 40%)
- Озноб или жар
4. Постдромальная фаза (после приступа)
После окончания головной боли (24-48 часов):
- Выраженная усталость, разбитость
- Трудности с концентрацией («туман в голове»)
- Мышечная слабость
- Изменение настроения
- Некоторые чувствуют эйфорию («наконец-то прошло!»)
Диагностика мигрени
Диагностические критерии (упрощённо)
Для мигрени без ауры нужно:
A. Минимум 5 приступов, отвечающих критериям B-D
B. Длительность 4-72 часа (без лечения)
C. Головная боль имеет минимум 2 из следующих характеристик:
- Односторонняя
- Пульсирующая
- Средней или сильной интенсивности
- Усиливается при физической активности
D. Во время боли минимум 1 из:
- Тошнота и/или рвота
- Свето- и звукобоязнь
E. Не объясняется другим заболеванием
Как я ставлю диагноз на приёме
Диагноз мигрени — клинический. Ставится на основании расспроса и осмотра. Дополнительные обследования нужны только для исключения других причин.
Сбор анамнеза:
«Опишите типичный приступ от начала до конца»
- Пациент описывает фазы приступа
«Как часто бывают приступы?»
- Частота: от 1 раза в год до нескольких раз в неделю
«Где болит?»
- Односторонняя или нет
«Какая боль — пульсирующая или давящая?»
- Характер
«Можете ли работать, ходить при приступе?»
- При мигрени — нет, хочется лечь
«Есть ли тошнота, рвота?»
- Ключевой симптом
«Свет, звук раздражают?»
- Типично для мигрени
«Бывают ли перед приступом зрительные нарушения? Мерцания, зигзаги?»
- Аура
«Что провоцирует приступы?»
- Триггеры (см. ниже)
«Что помогает?»
- Эффект от лекарств
«Есть ли мигрень у родственников?»
- Наследственность
Неврологический осмотр:
При мигрени вне приступа неврологический осмотр нормальный. Это важно! Если нахожу патологию — ищу другую причину.
Во время приступа:
- Болезненность при пальпации в области виска на стороне боли
- Возможна лёгкая ригидность затылочных мышц (но не как при менингите)
- Остальное — в норме
Дополнительные обследования
При типичной мигрени обследования НЕ НУЖНЫ.
Когда назначаю МРТ:
- Первый приступ после 50 лет
- Изменение характера привычной мигрени
- Наличие неврологических симптомов вне приступа
- Аура длительностью более 1 часа
- Двигательная аура (слабость в конечностях)
- «Красные флаги» (см. статью о ГБН)
МРТ при мигрени покажет норму (или незначительные изменения, не связанные с болью).
Триггеры мигрени
Триггеры — факторы, провоцирующие приступ.
У каждого пациента свой набор триггеров. Важно их выявить и по возможности избегать.
Основные триггеры
Гормональные изменения (у женщин):
- Менструация (за 2 дня до и в первые дни)
- Овуляция
- Приём оральных контрацептивов
- Беременность (1-й триместр — ухудшение, 2-3 триместр — улучшение)
- Менопауза
Пищевые:
- Сыр (особенно выдержанный)
- Шоколад
- Цитрусовые
- Орехи
- Копчёности, колбасы (содержат нитраты)
- Глутамат натрия (китайская еда)
- Алкоголь (особенно красное вино, шампанское, пиво)
- Кофеин (избыток или резкая отмена)
Сон:
- Недосыпание
- Избыток сна (выходные!)
- Нерегулярный режим
Стресс:
- Эмоциональный стресс
- Парадокс: приступ часто начинается ПОСЛЕ стресса (расслабление) — «мигрень выходного дня»
Внешние факторы:
- Яркий свет, мерцание (экраны, солнце)
- Громкие звуки
- Резкие запахи (духи, краска)
- Изменение погоды (перепады давления)
- Душное помещение
Физические факторы:
- Пропуск приёма пищи (голод)
- Обезвоживание
- Интенсивная физическая нагрузка (у некоторых)
Лекарства:
- Оральные контрацептивы
- Сосудорасширяющие
Дневник головной боли
Рекомендую всем пациентам вести дневник минимум 3 месяца.
Записывать:
- Дату и время начала приступа
- Длительность
- Интенсивность (по шкале 1-10)
- Локализацию
- Сопутствующие симптомы
- Возможные триггеры (что ели, пили, сон, стресс, менструация)
- Какие лекарства принимали, эффект
Это помогает:
- Выявить триггеры
- Оценить частоту приступов
- Подобрать правильное лечение
Лечение мигрени
Лечение мигрени двухкомпонентное:
- Купирование приступа (снять боль, когда приступ уже начался)
- Профилактическое лечение (уменьшить частоту приступов)
Купирование приступа
Главное правило: принять лекарство как можно раньше! В первые 30-60 минут эффективность максимальная.
1. Триптаны — препараты первой линии
Механизм: Специфически действуют на рецепторы серотонина, суживают расширенные сосуды мозговых оболочек, блокируют воспаление.
Препараты:
Суматриптан (Имигран, Сумамигрен):
- 50-100 мг при приступе
- Эффект через 30-60 минут
- Самый изученный, доступный
Элетриптан (Релпакс):
- 40-80 мг
- Эффективнее суматриптана у части пациентов
Золмитриптан (Зомиг):
- 2,5-5 мг
- Есть в форме спрея (быстрое действие)
Ризатриптан (Максалт):
- 10 мг
- Быстрое действие
Как принимать:
- При первых признаках головной боли (не ждать, пока станет невыносимо!)
- Можно повторить через 2 часа, если не помогло
- Максимум 2 дозы в сутки
- Не более 10 дней в месяц (иначе абузусная головная боль)
Противопоказания:
- Ишемическая болезнь сердца
- Неконтролируемая гипертония
- Инсульт в анамнезе
- Возраст >65 лет (с осторожностью)
Побочные эффекты (обычно лёгкие):
- Чувство сдавления в груди (не опасно)
- Покалывание, онемение
- Головокружение
- Сонливость
2. НПВС (нестероидные противовоспалительные)
Эффективны при лёгкой-умеренной мигрени.
Ибупрофен:
- 400-600 мг при приступе
Напроксен:
- 500-750 мг
Диклофенак:
- 50-100 мг
Аспирин:
- 900-1000 мг (растворимая форма)
Лучше в комбинации с противорвотными (см. ниже).
3. Комбинированные препараты
Экседрин (парацетамол + аспирин + кофеин):
- Эффективен при лёгкой мигрени
- 2 таблетки при приступе
4. Противорвотные препараты
Не только снимают тошноту, но и улучшают всасывание анальгетиков.
Метоклопрамид (Церукал):
- 10 мг за 15-20 минут до анальгетика
Домперидон (Мотилиум):
- 10 мг
5. Что НЕ помогает при мигрени
❌ Спазмолитики (Но-шпа, Дротаверин) — бесполезны
❌ Цитрамон — слабо эффективен
❌ Парацетамол в монотерапии — недостаточен
Профилактическое лечение
Когда назначаю:
- Приступы 4 и более раз в месяц
- Приступы редкие, но очень тяжёлые и длительные (более 48 часов)
- Неэффективность триптанов
- Мигрень значительно снижает качество жизни
Цель: уменьшить частоту, интенсивность и длительность приступов на 50% и более.
Курс: минимум 3-6 месяцев. Эффект оценивается через 2-3 месяца.
1. Бета-блокаторы
Пропранолол (Анаприлин):
- 40-240 мг в день (разделить на 2-3 приёма)
- Препарат первой линии
Метопролол:
- 50-200 мг в день
Механизм: Снижают возбудимость сосудов, стабилизируют мембраны нейронов.
Противопоказания: Бронхиальная астма, брадикардия, гипотония
2. Антидепрессанты
Амитриптилин:
- 10-75 мг на ночь
- Эффективен, особенно при сочетании мигрени с головной болью напряжения
Венлафаксин:
- 75-150 мг в день
- При неэффективности или непереносимости амитриптилина
3. Противосудорожные препараты
Топирамат (Топамакс):
- 50-100 мг в день (начинать с 25 мг, медленно повышать)
- Эффективен, особенно при частой мигрени
Побочные эффекты:
- Покалывание в пальцах
- Снижение аппетита, потеря веса (иногда это плюс)
- Трудности с концентрацией («туман в голове»)
- Камни в почках (редко)
Вальпроевая кислота:
- 500-1500 мг в день
- Эффективна, но больше побочных эффектов
- Противопоказана беременным (тератогенна)
4. Блокаторы кальциевых каналов
Флунаризин:
- 5-10 мг на ночь
- В России не зарегистрирован
Верапамил:
- При мигрени с аурой
5. Препараты магния
Магний В6:
- 400-600 мг магния в день
- Мягкий эффект, хорош для профилактики
6. Инъекции ботулинического токсина (Ботокс)
Для хронической мигрени (15 и более дней головной боли в месяц, из них минимум 8 дней — мигрень).
Как проводится:
- Инъекции в 31 точку (лоб, виски, затылок, шея, плечи)
- Раз в 3 месяца
- Курс: минимум 2 цикла для оценки эффекта
Эффективность: У 70% пациентов снижение частоты приступов на 50% и более.
7. Моноклональные антитела к CGRP (новые препараты!)
Эренумаб (Aimovig), Фреманезумаб, Галканезумаб:
- Подкожные инъекции 1 раз в месяц
- Специфически блокируют пептид CGRP — ключевое звено в механизме мигрени
- Высокая эффективность (60-70% ответ)
- Минимум побочных эффектов
- Дорогие, в России не зарегистрированы (можно через личный импорт)
Немедикаментозное лечение и образ жизни
1. Избегание триггеров
- Вести дневник, выявлять триггеры
- По возможности избегать
2. Режим сна
- 7-8 часов, в одно время
- Не пересыпать на выходных!
3. Регулярное питание
- Не пропускать приёмы пищи
- Достаточное количество воды
4. Управление стрессом
- Релаксация, медитация, йога
- Когнитивно-поведенческая терапия
5. Регулярная физическая активность
- Умеренная (аэробная)
- Плавание, ходьба, велосипед
- 3-4 раза в неделю по 30-40 минут
- Снижает частоту приступов на 30-50%
6. Биологическая обратная связь (БОС)
- Обучение контролю над физиологическими процессами
- Эффективно у многих пациентов
Мигрень и особые ситуации
Мигрень у женщин
Менструальная мигрень:
- Приступы чётко связаны с менструацией (за 2 дня до и в первые 3 дня)
- Более тяжёлые, хуже поддаются лечению
- Тактика: профилактический приём триптанов или НПВС за 2 дня до менструации
Беременность:
- У 60-70% беременных мигрень улучшается (особенно во 2-3 триместре)
- У 10-20% — ухудшение
- Безопасные препараты: парацетамол, ибупрофен (до 32 недель)
- Триптаны — с осторожностью (данные противоречивы)
- Профилактика: магний, релаксация
Менопауза:
- У большинства мигрень проходит
- У части — ухудшение (из-за колебаний гормонов)
- ЗГТ (заместительная гормональная терапия) может как улучшить, так и ухудшить
Хроническая мигрень
Определение: 15 и более дней головной боли в месяц, из них минимум 8 дней — мигрень, в течение более 3 месяцев.
Факторы риска хронизации:
- Частое использование анальгетиков (>10 дней в месяц)
- Избыточная масса тела
- Депрессия, тревога
- Храп, апноэ сна
- Кофеин (>200 мг в день)
Лечение:
- Отмена избыточного приёма анальгетиков (детокс)
- Профилактическая терапия (топирамат, амитриптилин)
- Ботулинотерапия
- Лечение сопутствующих состояний
Опасные симптомы
Когда срочно обращаться к врачу:
🚨 «Громоподобная» головная боль — внезапная, резчайшая, худшая в жизни → исключить кровоизлияние
🚨 Аура длится более 1 часа или симптомы не проходят полностью → мигренозный инфаркт (редко)
🚨 Головная боль с лихорадкой и ригидностью шеи → менингит
🚨 Первый приступ мигрени после 50 лет → обследование
🚨 Изменение характера привычной мигрени → обследование
Прогноз
Мигрень — хроническое заболевание. Но:
✅ При правильном лечении у 70-80% улучшение
✅ Профилактика снижает частоту приступов на 50% и более
✅ У многих женщин мигрень проходит после менопаузы
✅ Современные препараты (триптаны, CGRP-антитела) высокоэффективны
Временная нетрудоспособность
Во время приступа:
- Трудоспособность резко снижена
- Больничный на 1-3 дня (на время приступа)
При частой мигрени:
- Если приступы частые и тяжёлые — оформляю на период подбора профилактической терапии
Важно: Мигрень не является показанием для инвалидности, кроме исключительных случаев (хроническая ежедневная мигрень, резистентная к лечению).
Частые вопросы
❓ Может ли мигрень привести к инсульту?
Сама мигрень не вызывает инсульт. Но есть небольшое повышение риска (особенно у женщин с аурой, принимающих КОК и курящих). Риск очень низкий. Мигренозный инфаркт (инсульт во время приступа с аурой) — крайне редкое осложнение.
❓ Нужно ли делать МРТ при мигрени?
При типичной мигрени — нет. МРТ покажет норму. Делаю только при атипичных симптомах или «красных флагах».
❓ Можно ли вылечить мигрень навсегда?
Мигрень — генетическое заболевание, «вылечить» нельзя. Но можно контролировать: снизить частоту приступов, научиться эффективно их купировать. У многих женщин мигрень проходит после менопаузы.
❓ Почему триптаны не помогают?
Возможные причины:
- Принимаете слишком поздно (нужно в первые 30-60 минут)
- Недостаточная доза
- Конкретный триптан вам не подходит (попробуйте другой)
- Это не мигрень (другой тип головной боли)
- Абузусная головная боль (от избыточного приёма анальгетиков)
❓ Можно ли принимать триптаны при беременности?
Данные противоречивы. Крупные исследования не показали вреда, но абсолютной безопасности не доказано. Взвешивайте риск/пользу с врачом. Парацетамол безопасен точно.
❓ Правда ли, что кофе помогает при мигрени?
Парадокс: кофеин в небольших дозах (1 чашка кофе) может облегчить приступ (поэтому входит в состав Экседрина). Но регулярное избыточное потребление (>200 мг в день) — триггер мигрени. И резкая отмена кофе тоже триггер.
Заключение
Мигрень — это серьёзное неврологическое заболевание, но контролируемое:
✅ Диагноз — клинический, по характерной картине
✅ Купирование приступа — триптаны (ранний приём!)
✅ Профилактика — бета-блокаторы, антидепрессанты, топирамат, ботокс
✅ Образ жизни — режим сна, питания, физическая активность, избегание триггеров
✅ Дневник головной боли — ключ к выявлению триггеров
✅ Не злоупотреблять анальгетиками (риск абузусной ГБ)
Не терпите мигрень! Обратитесь к неврологу, современная медицина может вам помочь.
Запись на приём
Если у вас сильные головные боли, подозрение на мигрень — запишитесь на приём к неврологу.
Я веду приём в филиалах медицинского центра «Надежда» по всей Москве.
График работы: ежедневно с 08:00 до 21:00
Проведу диагностику, назначу лечение (купирующее и профилактическое), помогу выявить триггеры.
Автор: Полубояринов Александр Витальевич, врач-невролог
Стаж работы: 38 лет
Специализация: Диагностика и лечение головных болей (мигрень, ГБН, кластерная), заболевания периферической нервной системы
Материал носит информационный характер и не заменяет консультацию врача. При появлении симптомов заболевания обратитесь к специалисту.
