Головокружение: что проверяет невролог на первичном приёме
Автор: Полубояринов Александр Витальевич
Должность: Врач-невролог
Стаж: 38 лет
Образование: Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова
Специализация: Головные боли, заболевания периферической нервной системы, неврология
Введение
«У меня кружится голова» — с этой жалобой ко мне обращается каждый десятый пациент. И каждый раз я задаю вопрос: «А что именно вы чувствуете?» Потому что за 38 лет практики я понял: под словом «головокружение» люди описывают совершенно разные ощущения — от настоящего вращения до лёгкой неустойчивости или «тумана в голове».
Головокружение — это не диагноз, а симптом, который может быть вызван десятками разных причин: от безобидного доброкачественного позиционного головокружения (лечится за 5 минут специальным манёвром) до серьёзных неврологических заболеваний. Задача невролога — разобраться, что именно происходит, и это часто можно сделать уже на первом приёме без дорогостоящих обследований.
В этой статье я расскажу, как я диагностирую головокружение, на что обращаю внимание и какие обследования действительно нужны.
Что такое головокружение
Истинное головокружение (вертиго)
Вертиго — это иллюзия движения: ощущение вращения себя или окружающих предметов.
Как описывают пациенты:
- «Всё кружится вокруг меня»
- «Как на карусели»
- «Земля уходит из-под ног»
- «Комната вращается»
Это истинное головокружение — связано с поражением вестибулярной системы (внутреннее ухо или вестибулярный нерв, или его центры в мозге).
Ложное головокружение (несистемное)
Пациенты называют «головокружением», но это другие ощущения:
Неустойчивость, шаткость:
- «Шатает при ходьбе»
- «Неуверенность походки»
- «Как будто пол качается»
Предобморочное состояние:
- «Темнеет в глазах»
- «Сейчас упаду»
- «Как будто теряю сознание»
- Связано с падением давления, анемией, сердечными проблемами
Нарушение равновесия:
- Шаткость, падения
- Проблема с координацией движений
«Туман в голове», головокружение психогенное:
- «Как в тумане»
- «Как будто опьянение»
- «Чувство нереальности»
- Связано с тревогой, паническими атаками, депрессией
Важно различать эти состояния — от этого зависит диагноз и лечение.
Анатомия: вестибулярная система
Чтобы понять причины головокружения, нужно знать, как работает система равновесия.
Компоненты вестибулярной системы
1. Периферический вестибулярный аппарат (внутреннее ухо):
Лабиринт внутреннего уха:
- 3 полукружных канала (реагируют на вращение головы)
- Отолитовые органы (реагируют на линейное ускорение и гравитацию)
- Внутри — жидкость (эндолимфа) и рецепторные клетки с волосками
Как работает:
- При повороте головы жидкость в каналах смещается
- Волоски рецепторов отклоняются
- Сигнал идёт в мозг
2. Вестибулярный нерв (VIII пара черепных нервов):
- Передаёт сигнал от внутреннего уха в мозг
3. Вестибулярные ядра в стволе мозга:
- Обрабатывают информацию
- Связаны с глазодвигательными мышцами (отсюда нистагм при головокружении)
4. Мозжечок:
- Координация движений
5. Кора головного мозга:
- Осознание положения тела в пространстве
6. Зрение и проприоцепция (чувство положения тела):
- Дополнительная информация о положении
Баланс: Мозг постоянно получает информацию от вестибулярного аппарата, зрения, проприоцепции. Если информация противоречива — возникает головокружение.
Причины истинного головокружения
Периферическое вестибулярное головокружение (поражение внутреннего уха или нерва)
1. Доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение (ДППГ)
Самая частая причина! (30-50% всех головокружений)
Что это:
- Отолиты (кристаллы карбоната кальция) из отолитового органа смещаются в полукружный канал
- При определённых поворотах головы они перемещаются → жидкость колеблется → головокружение
Симптомы:
- Приступы вращательного головокружения
- Длительность: секунды — 1 минута (короткие!)
- Провоцируются определёнными движениями головы:
- Повороты в постели
- Запрокидывание головы (посмотреть вверх, повесить бельё)
- Наклоны вперёд
- Между приступами самочувствие нормальное
- Нет снижения слуха, шума в ушах
Диагностика: тест Дикса-Холлпайка (см. ниже)
Лечение: специальные манёвры (Эпли, Семонта) — эффективность 80-90% за 1 сеанс!
2. Вестибулярный нейронит (вестибулярный неврит)
Что это:
- Воспаление вестибулярного нерва (обычно вирусное)
- Чаще после ОРВИ
Симптомы:
- Внезапное интенсивное вращательное головокружение
- Длительность: часы — дни
- Тошнота, рвота
- Усиливается при движениях головы
- Нет снижения слуха!
- Постепенное улучшение за несколько дней-недель
Лечение: симптоматическое (вестибулолитики, противорвотные), вестибулярная реабилитация
3. Болезнь Меньера
Что это:
- Избыток жидкости во внутреннем ухе
- Причина неизвестна
Симптомы (триада):
- Приступы вращательного головокружения (20 минут — несколько часов)
- Снижение слуха (флюктуирующее)
- Шум в ухе
- Чувство заложенности в ухе
Лечение: диета (ограничение соли), диуретики, при неэффективности — операция
4. Лабиринтит
Что это:
- Воспаление внутреннего уха (бактериальное или вирусное)
- Осложнение отита
Симптомы:
- Головокружение
- Снижение слуха
- Боль в ухе
- Лихорадка
Лечение: антибиотики, противовоспалительные
5. Невринома VIII нерва (акустическая невринома)
Что это:
- Доброкачественная опухоль вестибулярного нерва
Симптомы:
- Постепенное снижение слуха на одно ухо
- Шум в ухе
- Лёгкое головокружение, неустойчивость (не приступы!)
- При больших размерах — нарушение лицевой чувствительности
Диагностика: МРТ с контрастом
Лечение: наблюдение или операция (зависит от размера)
Центральное вестибулярное головокружение (поражение мозга)
1. Инсульт в вертебро-базилярном бассейне
Что это:
- Инфаркт или кровоизлияние в ствол мозга, мозжечок
Симптомы:
- Внезапное головокружение
-
- другие неврологические симптомы:
- Двоение в глазах
- Нарушение глотания, речи
- Слабость, онемение в конечностях
- Нарушение координации
🚨 При сочетании головокружения с неврологическими симптомами — срочно в больницу!
2. Вестибулярная мигрень
Что это:
- Разновидность мигрени с головокружением вместо или вместе с головной болью
Симптомы:
- Приступы головокружения (минуты — часы)
- Может быть головная боль (типичная мигренозная)
- Свето-, звукобоязнь
- Тошнота
- В анамнезе — мигрень
Лечение: как мигрень (см. соответствующую статью)
3. Рассеянный склероз
Что это:
- Демиелинизирующее заболевание (разрушение миелиновой оболочки нервов)
Симптомы:
- Головокружение
- Нарушение зрения (двоение, потеря зрения на один глаз)
- Слабость, онемение в конечностях
- Нарушение координации
- Молодой возраст (20-40 лет)
Диагностика: МРТ головного и спинного мозга
4. Опухоли задней черепной ямки
Симптомы:
- Постепенное нарастание головокружения, нарушения координации
- Головная боль (особенно по утрам)
- Тошнота, рвота
Диагностика: МРТ
Диагностика головокружения на приёме
Сбор анамнеза — самое важное!
В 70-80% случаев диагноз ставлю по расспросу.
Ключевые вопросы:
«Что именно вы чувствуете? Всё вокруг вращается или другое ощущение?»
- Истинное вращение → вертиго (вестибулярная система)
- Шаткость, неустойчивость → нарушение координации
- Предобморочное состояние → сердечно-сосудистая система
- «Туман» → психогенное
«Как началось? Внезапно или постепенно?»
- Внезапно → ДППГ, вестибулярный нейронит, инсульт
- Постепенно → невринома, опухоль
«Как долго длится приступ?»
- Секунды-минута → ДППГ
- Минуты-часы → вестибулярная мигрень, болезнь Меньера
- Часы-дни → вестибулярный нейронит
- Постоянно → хроническая вестибулопатия, психогенное
«Что провоцирует? Движения головы?»
- Да, определённые позы → ДППГ
- Любые движения → вестибулярный нейронит (острая фаза)
«Есть ли снижение слуха, шум в ухе?»
- Да → болезнь Меньера, лабиринтит, невринома
- Нет → ДППГ, вестибулярный нейронит
«Есть ли другие симптомы?»
- Головная боль → мигрень, опухоль
- Двоение, нарушение глотания, слабость → центральное поражение (инсульт)
«Были ли ОРВИ недавно?»
- Да → вестибулярный нейронит
«Принимаете ли лекарства?»
- Некоторые лекарства вызывают головокружение (антигипертензивные, антидепрессанты, антибиотики-аминогликозиды)
Неврологический осмотр
Нистагм — ключевой признак!
Нистагм — непроизвольные ритмичные движения глаз.
Как проверяю:
- Прошу смотреть вперёд, затем в стороны, вверх-вниз
- Наблюдаю за движениями глаз
Характер нистагма:
Периферический нистагм (поражение внутреннего уха):
- Горизонтально-ротаторный
- Усиливается при взгляде в сторону быстрой фазы
- Подавляется фиксацией взора
- Сочетается с вегетативными симптомами (тошнота, рвота, бледность)
Центральный нистагм (поражение мозга):
- Вертикальный, многонаправленный
- Не подавляется фиксацией взора
- Меньше вегетативных симптомов
- Часто другие неврологические симптомы
Тесты на координацию:
Проба Ромберга:
- Стоять с закрытыми глазами, ноги вместе, руки вперёд
- Падение/отклонение в сторону → нарушение равновесия
Пальце-носовая проба:
- Дотронуться указательным пальцем до кончика носа с закрытыми глазами
- Промахивание → нарушение координации (мозжечок)
Походка:
- Прошу пройти по прямой линии
- Шаткость, отклонения → нарушение равновесия
Проверка черепных нервов:
- Зрение, движения глаз, лицо, глотание
- Выявление центрального поражения
Специальные тесты
Тест Дикса-Холлпайка (для диагностики ДППГ):
Как провожу:
- Пациент сидит на кушетке
- Поворачиваю голову на 45° в сторону
- Быстро укладываю на спину с запрокинутой головой (голова свисает с края кушетки на 30°)
- Наблюдаю за нистагмом и спрашиваю об ощущениях
При ДППГ:
- После латентного периода (1-5 секунд) появляется нистагм и головокружение
- Длится 10-60 секунд
- При повторении — истощается (становится слабее)
Этот тест — золотой стандарт диагностики ДППГ!
Head-impulse test (тест поворота головы):
- Для оценки функции вестибулярного нерва
- Быстро поворачиваю голову пациента в сторону
- Смотрю, удерживает ли взор на мне
- При вестибулярном нейроните — корректирующая саккада (глаза отстают)
Дополнительные обследования
Когда НЕ нужны обследования:
- Типичная картина ДППГ (провожу тест, делаю манёвр — всё)
- Молодой возраст, типичный вестибулярный нейронит после ОРВИ
Когда назначаю обследования:
МРТ головного мозга с контрастом:
- Подозрение на центральное поражение (инсульт, опухоль, РС)
- Наличие неврологических симптомов помимо головокружения
- Центральный нистагм
- Односторонняя прогрессирующая глухота (невринома VIII нерва)
- Головокружение + головная боль, усиливающаяся
Аудиометрия (проверка слуха):
- Снижение слуха
- Шум в ушах
- Подозрение на болезнь Меньера, невриному
Вестибулометрия (функциональные тесты вестибулярного аппарата):
- При хроническом головокружении неясной этиологии
- Проводит ЛОР-врач
ЭКГ, холтеровское мониторирование:
- При предобморочных состояниях
- Подозрение на аритмию
УЗИ сосудов шеи (дуплексное сканирование):
- Редко информативно при головокружении
- Назначаю, если есть факторы риска инсульта
Анализы крови:
- Общий анализ (анемия)
- Глюкоза (гипогликемия)
- Гормоны щитовидной железы (гипотиреоз)
Лечение головокружения
Лечение зависит от причины.
ДППГ (самое частое!)
Репозиционные манёвры — лечение выбора!
Манёвр Эпли:
- Провожу на приёме
- Серия движений головой для перемещения отолитов из канала обратно
- Длительность: 5 минут
- Эффективность: 80-90% за 1 сеанс
- Может потребоваться повторить 2-3 раза
После манёвра:
- Рекомендую не ложиться 24 часа (спать полусидя)
- Не делать резких движений головой
Лекарства при ДППГ не нужны!
Вестибулярный нейронит
Острая фаза (первые 1-3 дня):
Вестибулолитики (подавляют вестибулярную функцию):
- Бетагистин (Бетасерк) 16-24 мг 3 раза в день — курс длительный (2-3 месяца)
- Меклозин (Бонин) 25 мг 3 раза в день — короткий курс (3-5 дней)
Противорвотные:
- Метоклопрамид (Церукал) 10 мг 3 раза в день
- Ондансетрон 4-8 мг
Кортикостероиды:
- Метилпреднизолон 100 мг в день с постепенным снижением курс 3 недели
- Ускоряют восстановление
После острой фазы (с 4-го дня):
Вестибулярная реабилитация (ВР) — очень важно!
- Специальные упражнения для тренировки вестибулярного аппарата
- Ускоряют восстановление (компенсацию)
Не лежать! Двигаться, несмотря на дискомфорт!
Болезнь Меньера
Диета:
- Ограничение соли (<2 г в день)
- Ограничение кофеина, алкоголя
Медикаменты:
- Бетагистин 48 мг 2 раза в день (длительно, месяцы)
- Диуретики (гидрохлортиазид)
При неэффективности:
- Интратимпанальное введение гентамицина (разрушает вестибулярные клетки)
- Хирургическое лечение
Вестибулярная мигрень
- Лечение как мигрени (см. соответствующую статью)
- Бета-блокаторы, антидепрессанты, топирамат для профилактики
Психогенное головокружение
- Лечение тревоги, депрессии
- Антидепрессанты (СИОЗС, СИОЗСиН)
- Психотерапия (КПТ)
- Вестибулярная реабилитация
Вестибулярная реабилитация
Специальные упражнения для тренировки вестибулярного аппарата. Очень эффективны!
Примеры упражнений:
1. Упражнения для взора:
- Фиксация взора на объекте при движении головы
- Смотреть на палец, поворачивать голову влево-вправо
2. Упражнения для равновесия:
- Стоять на одной ноге (с открытыми, затем с закрытыми глазами)
- Ходить по прямой линии
3. Упражнения с движениями головы:
- Повороты, наклоны головы
- Сначала медленно, затем быстрее
Принцип: Мозг «привыкает» к противоречивым сигналам от вестибулярного аппарата, происходит компенсация.
Курс: 2-3 месяца, ежедневно
«Красные флаги» — когда срочно к врачу
🚩 Головокружение + неврологические симптомы:
- Двоение в глазах
- Нарушение речи, глотания
- Слабость, онемение в конечностях → Подозрение на инсульт, срочно в больницу!
🚩 Головокружение + сильная головная боль (худшая в жизни) → кровоизлияние
🚩 Головокружение + боль в груди, одышка → сердечная проблема
🚩 Головокружение + обморок → аритмия, другие кардиопроблемы
🚩 Головокружение + лихорадка + ригидность шеи → менингит
🚩 Головокружение после травмы головы
Временная нетрудоспособность
ДППГ:
- После манёвра обычно сразу лучше
- Больничный 1-3 дня (если нужно)
Вестибулярный нейронит:
- Острая фаза — 7-10 дней (постельный режим не нужен, но работа невозможна)
- Общее восстановление — 2-4 недели
Болезнь Меньера:
- Во время приступа — 1-3 дня
Частые вопросы
❓ Может ли остеохондроз шеи вызывать головокружение?
Очень редко. «Вертебрально-базилярная недостаточность» от шейного остеохондроза — миф. Истинное головокружение от шеи бывает только при очень серьёзных поражениях (переломы, опухоли). Если вам ставят диагноз «головокружение от остеохондроза» — это, скорее всего, неправильный диагноз.
❓ Нужно ли делать МРТ при головокружении?
Не всегда. При типичном ДППГ или вестибулярном нейроните — не нужно. МРТ нужна при подозрении на центральное поражение (см. «красные флаги»).
❓ Помогают ли сосудистые препараты (Кавинтон, Актовегин, Мексидол) при головокружении?
Нет убедительных доказательств их эффективности. При ДППГ нужны манёвры, при вестибулярном нейроните — бетагистин и реабилитация.
❓ Можно ли вылечить ДППГ навсегда?
Манёвр Эпли эффективен в 80-90% случаев, но рецидивы возможны (у 30-50% в течение жизни). При рецидиве — повторить манёвр.
❓ Почему голова кружится при вставании?
Это ортостатическая гипотензия (падение давления при вставании). Не является истинным головокружением. Причины: обезвоживание, лекарства, вегетативная дисфункция. Лечение: больше жидкости, постепенное вставание, коррекция лекарств.
Заключение
Головокружение — частый симптом, но обычно неопасный:
✅ Самая частая причина — ДППГ (лечится манёвром Эпли за 5 минут)
✅ Диагноз ставится в основном по расспросу и осмотру, обследования нужны редко
✅ МРТ не всегда нужна — только при «красных флагах»
✅ Вестибулярная реабилитация очень эффективна
✅ При сочетании головокружения с неврологическими симптомами — срочно к врачу
Не терпите головокружение, обратитесь к неврологу — в большинстве случаев мы можем помочь быстро!
Запись на приём
Если у вас головокружение — запишитесь на приём к неврологу.
Я веду приём в филиалах медицинского центра «Надежда» по всей Москве.
График работы: ежедневно с 08:00 до 21:00
Проведу диагностику, тесты (в том числе тест Дикса-Холлпайка), при ДППГ сразу сделаю манёвр Эпли, при необходимости направлю на обследование.
Автор: Полубояринов Александр Витальевич, врач-невролог
Стаж работы: 38 лет
Специализация: Головокружение, вестибулярные расстройства, заболевания периферической нервной системы, неврология
Материал носит информационный характер и не заменяет консультацию врача. При появлении симптомов заболевания обратитесь к специалисту.
