Растяжение связок: что проверяет хирург и почему нужна иммобилизация

Автор: Абрамов Александр Александрович
Должность: Врач-хирург
Стаж: 18 лет
Образование: Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова
Специализация: Травматология, ортопедия, хирургия мягких тканей

Введение

«Доктор, я подвернул ногу» — с этими словами ко мне на приём приходит каждый третий пациент с травмами. За 18 лет работы хирургом я понял: то, что люди называют «растяжением», может быть чем угодно — от лёгкого повреждения нескольких волокон связки до полного разрыва с нестабильностью сустава.

Многие пациенты недооценивают травму: «Ничего страшного, само пройдёт». А потом удивляются, почему через месяц голеностоп всё ещё болит и подворачивается при ходьбе. Или, наоборот, паникуют: «Это перелом? Нужна операция?» Моя задача как хирурга — быстро определить степень повреждения, исключить перелом, назначить правильное лечение и объяснить, почему покой и иммобилизация так важны для восстановления.

В этой статье я расскажу, как я диагностирую растяжение связок, какие степени повреждения бывают, почему нельзя «расходиться» через боль и сколько реально нужно времени для полного восстановления.

Что такое растяжение связок

Анатомия связок

Связки — это плотные соединительнотканные тяжи, которые соединяют кости и стабилизируют суставы.

Структура:

Коллагеновые волокна (очень прочные, но малоэластичные)
Небольшое количество эластических волокон
Минимальное кровоснабжение (поэтому заживают долго!)

Функция связок:

Ограничивают амплитуду движений (предотвращают «выпадение» сустава)
Стабилизируют сустав
Содержат рецепторы, которые сообщают мозгу о положении сустава (проприоцепция)

Механизм травмы

«Растяжение» — неточный термин!

На самом деле связки не растягиваются (они неэластичны). При травме происходит надрыв или разрыв волокон связки.

Как это происходит:

Сустав движется с чрезмерной амплитудой (подворачивание, выкручивание)
Связка натягивается до предела
Волокна рвутся — частично или полностью

Самые частые локализации:

1. Голеностопный сустав (до 80% всех растяжений!)

Подворачивание стопы внутрь (инверсия) → повреждение наружных связок
Самая частая травма в спорте и быту

2. Коленный сустав

Передняя крестообразная связка (ПКС) — при резком торможении, приземлении, скручивании
Боковые связки — при ударе сбоку

3. Лучезапястный сустав (запястье)

При падении на руку

4. Плечевой сустав

Акромиально-ключичное сочленение — при падении на плечо

Степени растяжения связок

Классификация по степени повреждения

I степень (лёгкая) — микроразрывы

Что повреждено:

Разрыв отдельных волокон связки (менее 10-25%)
Целостность связки сохранена

Симптомы:

Умеренная боль
Небольшой отёк
Движения ограничены незначительно
Можно наступать на ногу (при травме голеностопа)
Нестабильности сустава нет

Сроки восстановления: 1-2 недели

II степень (средняя) — неполный разрыв

Что повреждено:

Разрыв значительной части волокон (25-75%)
Связка частично сохранена

Симптомы:

Выраженная боль
Значительный отёк, кровоподтёк (синяк)
Движения ограничены, болезненны
Нагрузка на конечность затруднена
Лёгкая нестабильность сустава (при осмотре)

Сроки восстановления: 3-6 недель

III степень (тяжёлая) — полный разрыв

Что повреждено:

Полный разрыв связки (100%)
Два конца связки разошлись

Симптомы:

Сильная боль в момент травмы (потом может уменьшиться!)
Массивный отёк, обширная гематома
Выраженная нестабильность сустава (сустав «болтается»)
Невозможно наступить на ногу
Парадокс: иногда боль меньше, чем при II степени (нервные окончания в связке порвались)

Сроки восстановления: 6-12 недель (консервативно) или операция

Симптомы растяжения связок

Общие признаки

Боль:

Возникает в момент травмы (острая)
Усиливается при движении в суставе
При пальпации (ощупывании) связки

Отёк:

Появляется через 10-30 минут после травмы
Увеличивается в течение первых суток
Локализован в области повреждённой связки

Кровоподтёк (гематома, синяк):

Появляется через несколько часов или на следующий день
Может «спускаться» ниже (по голени при травме голеностопа)

Ограничение движений:

Из-за боли и отёка
Защитный спазм мышц

Нестабильность (при II-III степени):

Ощущение «подгибания» сустава
При осмотре врач выявляет патологическую подвижность

Особенности по локализациям

Голеностопный сустав:

Боль по наружной поверхности (передняя таранно-малоберцовая связка — чаще всего)
Отёк в области наружной лодыжки
Болезненность при попытке наступить, повернуть стопу внутрь

Коленный сустав:

ПКС (передняя крестообразная связка):

Механизм: резкое торможение, скручивание колена
Хруст, треск в момент травмы
Быстрый массивный отёк (гемартроз — кровь в суставе)
Ощущение «выскакивания» колена
Невозможно продолжить тренировку

Боковые связки:

Боль по внутренней или наружной поверхности колена
Отёк локальный
Боль при отведении/приведении голени

Запястье:

Боль при движениях кистью
Отёк на тыле кисти
Трудно опереться на руку

Диагностика на приёме хирурга

Сбор анамнеза

Вопросы, которые я задаю:

«Как произошла травма?»

Механизм помогает предположить, какая связка повреждена

«Был хруст, треск в момент травмы?»

Может указывать на разрыв связки или перелом

«Смогли ли встать и идти сразу после травмы?»

Если смогли — скорее всего, не полный разрыв
Если сразу упали, не можете наступить — подозрение на тяжёлую травму

«Как быстро появился отёк?»

Быстрый отёк (10-30 минут) — связка или капсула сустава
Отёк на следующий день — мышцы, менее серьёзная травма

«Было ли раньше растяжение этой же связки?»

Повторные травмы — признак хронической нестабильности

Осмотр

Осмотр в положении стоя (если возможно):

Оценка походки
Может ли пациент опереться на повреждённую ногу

Осмотр в положении сидя/лёжа:

Сравнение со здоровой стороной:

Отёк, деформация, кровоподтёк

Пальпация (ощупывание):

Точное место максимальной болезненности (проекция повреждённой связки)
Наличие крепитации (хруста) — может быть при переломе

Проверка амплитуды движений:

Активные (пациент сам двигает)
Пассивные (я двигаю конечность пациента)
В какой момент возникает боль

Специальные тесты

Для голеностопа:

Тест «переднего выдвижного ящика»:

Фиксирую голень, тяну стопу вперёд
При разрыве передней таранно-малоберцовой связки — стопа смещается вперёд больше, чем на здоровой стороне

Тест инверсии (наклон таранной кости):

Наклоняю стопу внутрь
При разрыве боковых связок — чрезмерный наклон

Для коленного сустава:

Тест Лахмана (для ПКС):

Колено согнуто на 20-30°
Тянуприсутствуя голень вперёд
При разрыве ПКС — смещение вперёд больше нормы, нет чёткой конечной точки

Тест «переднего выдвижного ящика» (для ПКС):

Колено согнуто на 90°
Тянуприсутствуя голень вперёд
Оценка смещения

Вальгус-/варус-стресс тест (для боковых связок):

Отвожу/привожу голень
Оценка патологического раскрытия суставной щели

Дополнительные обследования

Рентгенография — обязательно!

Зачем:

Исключить перелом (кости, отрывной перелом)
Исключить вывих

Проекции:

Минимум 2 проекции (прямая, боковая)
При травме голеностопа — иногда стресс-снимки (снимок с нагрузкой)

«Оттавские правила» (Ottawa Ankle Rules) — когда обязательно делать рентген голеностопа:

Боль в области лодыжек + невозможность сделать 4 шага
Болезненность при пальпации задней поверхности или кончика лодыжки
Болезненность при пальпации ладьевидной кости или основания 5-й плюсневой кости

УЗИ (ультразвук):

Показывает связки, степень разрыва
Наличие гематомы, выпота в суставе
Доступно, быстро, безвредно
Зависит от опыта врача УЗД

МРТ (магнитно-резонансная томография):

Когда назначаю:

Подозрение на полный разрыв связки (решение о необходимости операции)
Травма коленного сустава с подозрением на разрыв ПКС, менисков
Неясная картина (боль сохраняется, а причина неясна)
Планирование операции

Что показывает:

Точная степень повреждения связки
Повреждение других структур (мениски, хрящ)
«Золотой стандарт» диагностики повреждений мягких тканей

Пункция сустава (при выпоте/гемартрозе):

Откачиваем жидкость/кровь из сустава иглой
Уменьшает боль, улучшает функцию
Анализ жидкости (кровь → повреждение связки, капсулы)

Лечение растяжения связок

Общие принципы — правило RICE

В первые 48-72 часа — протокол RICE (ПОКОЙ):

R — Rest (Покой)

Прекратить нагрузку
Использовать костыли (при травме ноги)

I — Ice (Лёд)

Холод на 15-20 минут каждые 2-3 часа
Через ткань (не прямо на кожу!)
Уменьшает отёк, боль, кровоизлияние
Первые 2-3 дня

C — Compression (Компрессия)

Эластичный бинт или бандаж
Уменьшает отёк
Не слишком туго (проверка: пальцы не синеют, чувствительность сохранена)

E — Elevation (Возвышенное положение)

Конечность выше уровня сердца
Лёжа — нога на подушке
Уменьшает отёк

Лечение по степеням

I степень (лёгкая)

Иммобилизация:

Эластичный бинт или бандаж
3-7 дней

Нагрузка:

Можно наступать, если не больно (частичная нагрузка)
Избегать резких движений, прыжков

Медикаменты:

НПВС (противовоспалительные) — ибупрофен 400 мг 3 раза в день, 3-5 дней
Местно: гели с НПВС (Диклофенак гель, Кетопрофен гель) 2-3 раза в день

Физиотерапия:

Со 2-3 дня: УВЧ, магнитотерапия

Восстановление:

С 3-5 дня: лёгкие упражнения на амплитуду движений
С 7-10 дня: укрепляющие упражнения

Возвращение к спорту: 1-2 недели

II степень (средняя)

Иммобилизация — обязательна!

Голеностоп:

Ортез (жёсткий бандаж с фиксацией) или гипсовая лонгета
2-3 недели
Затем — эластичный бинт/бандаж ещё 2-3 недели

Колено:

Ортез с ограничением сгибания (при повреждении боковых связок)
3-4 недели

Нагрузка:

Первые 7-10 дней — костыли, без нагрузки или частичная нагрузка
Постепенное увеличение нагрузки по переносимости

Медикаменты:

НПВС: ибупрофен 400-600 мг 3 раза в день или диклофенак 50-100 мг 2 раза в день, 7-10 дней
Местно: гели с НПВС
Анальгетики (при сильной боли): парацетамол, трамадол

Физиотерапия:

С 3-5 дня: магнитотерапия, УВЧ, лазер
С 10-14 дня: ультразвук, электромиостимуляция

Реабилитация:

С 10-14 дня: пассивные движения, изометрические упражнения
С 3 недели: активные упражнения, укрепление мышц
С 4-5 недели: постепенное увеличение нагрузки

Возвращение к спорту: 6-8 недель (под контролем реабилитолога)

III степень (полный разрыв)

Лечение зависит от связки и активности пациента!

Консервативное лечение (без операции):

Показания:

Пожилой возраст, низкая активность
Некоторые разрывы боковых связок голеностопа, колена (могут зажить сами при иммобилизации)

Схема:

Иммобилизация: гипсовая лонгета или жёсткий ортез 4-6 недель
Костыли без нагрузки 2-4 недели
Затем — постепенная реабилитация

Минусы:

Риск хронической нестабильности
Неполное восстановление функции

Хирургическое лечение (операция):

Показания:

Молодой возраст, активный образ жизни, спортсмены
Полный разрыв ПКС (передней крестообразной связки колена)
Полный разрыв нескольких связок
Хроническая нестабильность после консервативного лечения

Виды операций:

Шов связки (при свежем разрыве, до 2 недель):

Сшиваем концы связки

Реконструкция связки (при застарелом разрыве):

Замещаем связку трансплантатом (из своего сухожилия или донорского)
Пример: пластика ПКС аутотрансплантатом из сухожилий подколенных мышц

После операции:

Иммобилизация: ортез 4-6 недель
Реабилитация: 6-12 месяцев
Возвращение к спорту: 9-12 месяцев

Почему иммобилизация так важна

Что происходит при заживлении связки

Фазы заживления:

1. Воспалительная фаза (0-5 дней):

Кровоизлияние, отёк
Воспалительные клетки удаляют повреждённые ткани
Начинается образование фибриновой «сетки»

2. Пролиферативная фаза (5 дней — 6 недель):

Фибробласты синтезируют новый коллаген
Образуется рубцовая ткань (соединяет концы связки)
Рубец слабый, легко рвётся при нагрузке!

3. Ремоделирование (6 недель — 12 месяцев):

Коллагеновые волокна выравниваются по линии натяжения
Рубец укрепляется, становится прочнее
Но никогда не будет таким же прочным, как до травмы (80-90% от нормы)

Зачем нужен покой

Иммобилизация позволяет:

1. Концам связки срастись:

Без движений концы связки близко друг к другу
Формируется рубец

2. Защитить слабый рубец:

В первые 3-6 недель рубец очень слабый
Нагрузка → повторный разрыв → ещё более слабый рубец → хроническая нестабильность

3. Уменьшить боль и отёк:

Движения усиливают воспаление

Что будет, если не соблюдать покой

«Я же могу ходить, значит всё зажило!» — НЕТ!

Последствия ранней нагрузки:

Хроническая нестабильность:

Связка заживает в растянутом состоянии
Сустав «разболтан», подворачивается
Повторные травмы (потому что связка слабая)

Неполное восстановление:

Рубец слабее, чем была связка
Ограничение функции

Артроз:

Нестабильность сустава → неправильное распределение нагрузки → износ хряща → артроз

Хроническая боль:

Постоянная микротравматизация слабой связки

Сколько реально нужно покоя

Это зависит от степени:

I степень:

Иммобилизация: 3-7 дней
Ограничение нагрузок: 10-14 дней
Полное восстановление: 2-3 недели

II степень:

Иммобилизация: 2-3 недели
Поддержка (бандаж): ещё 2-3 недели
Ограничение нагрузок: 4-6 недель
Полное восстановление: 6-8 недель

III степень:

Иммобилизация: 4-6 недель (консервативно) или после операции
Реабилитация: 3-6 месяцев
Полное восстановление: 6-12 месяцев

Критерии готовности к нагрузке:

Нет боли при обычных движениях
Нет отёка
Полная амплитуда движений
Сила мышц восстановлена (минимум 80% от здоровой стороны)
Нет нестабильности

Реабилитация

Этапы

Этап 1 (0-2 недели): Защита, уменьшение отёка

Иммобилизация
RICE-протокол
Изометрические упражнения (напряжение мышц без движения сустава)

Этап 2 (2-4 недели): Восстановление амплитуды движений

Пассивные движения (врач или сам пациент двигает конечность)
Активные движения без нагрузки
Растяжка (осторожно!)

Этап 3 (4-8 недель): Укрепление

Упражнения с сопротивлением (резинки, утяжелители)
Укрепление мышц вокруг сустава
Упражнения на баланс, проприоцепцию

Этап 4 (8-12 недель): Функциональная тренировка

Специфичные для спорта/активности упражнения
Прыжки, бег, повороты (постепенно!)
Тренировка выносливости

Этап 5 (3-6 месяцев): Возвращение к спорту

Под контролем тренера, реабилитолога
Постепенное увеличение интенсивности

Упражнения для голеностопа

Ранняя фаза (с 3-5 дня при I степени, с 10-14 дня при II):

Алфавит стопой: «рисовать» буквы большим пальцем
Сгибание-разгибание стопы без нагрузки

Укрепление (с 2-3 недель):

Подъём на носки
Разворот стопы с резинкой (сопротивление)

Баланс (с 3-4 недель):

Стоять на одной ноге (здоровой, потом травмированной)
С закрытыми глазами (сложнее!)
На неустойчивой поверхности (балансировочная подушка)

Профилактика повторных травм

1. Полная реабилитация:

Не возвращаться к спорту раньше времени
Восстановить силу мышц, проприоцепцию

2. Поддерживающие средства:

Тейпирование голеностопа
Ортез/бандаж при занятиях спортом (первые 6-12 месяцев)

3. Укрепление мышц:

Регулярные упражнения на баланс, укрепление

4. Правильная обувь:

При занятиях спортом — обувь с хорошей поддержкой голеностопа

Временная нетрудоспособность

Когда нужен больничный

I степень:

Обычно больничный не требуется
При физической работе (стоя, ходьба) — 3-7 дней

II степень:

Сидячая работа — 7-10 дней
Физическая работа — 14-21 день
Спортсмены — 4-6 недель (до восстановления)

III степень (консервативное лечение):

21-30 дней
При работе стоя — до 45 дней

III степень (после операции):

30-60 дней (зависит от вида операции, работы)

Критерии закрытия больничного

Пациент способен:

Ходить без костылей (при травме ноги)
Выполнять обычные рабочие обязанности без боли
Амплитуда движений достаточная для работы

При физической работе:

Нет отёка
Нет боли при нагрузке
Сила мышц восстановлена

Частые вопросы

❓ Нужен ли рентген при любом растяжении связок?

Да, желательно. Рентген исключает перелом. Симптомы растяжения и перелома очень похожи, а лечение разное. Используйте «Оттавские правила» (см. выше), чтобы понять, обязателен ли рентген.

❓ Можно ли вылечить растяжение без иммобилизации, просто помазать мазью?

Нет. При II-III степени без иммобилизации связка заживёт неправильно → хроническая нестабильность. Мази помогают с отёком и болью, но не заменяют покой.

❓ Зачем накладывать холод, если травма уже произошла?

Холод в первые 48-72 часа уменьшает отёк, кровоизлияние, боль. Меньше отёк → быстрее восстановление.

❓ Можно ли греть растяжение?

Первые 2-3 дня — НЕТ! Тепло усилит отёк, кровоизлияние. Только холод. Тепло можно с 3-5 дня (улучшает кровоснабжение, ускоряет заживление).

❓ Почему после растяжения голеностоп стал подворачиваться?

Это хроническая нестабильность. Причины: неполное заживление связки, ранняя нагрузка, слабость мышц, нарушенная проприоцепция. Лечение: укрепляющие упражнения, баланс-тренировки, тейпирование, ортез. При неэффективности — операция (пластика связки).

❓ Нужна ли операция при полном разрыве связки?

Зависит от связки и пациента. Разрыв ПКС у молодых активных людей — обычно операция. Разрыв боковой связки голеностопа — часто консервативно (иммобилизация 6 недель). Решение индивидуальное.

❓ Через сколько можно вернуться к спорту?

I степень: 1-2 недели. II степень: 6-8 недель. III степень: 3-6 месяцев (после операции — 9-12 месяцев). Критерий — не календарь, а восстановление функции! Не спешите, иначе риск повторной травмы.

Заключение

Растяжение связок — частая, но не безобидная травма:

✅ Правильная диагностика (осмотр, рентген, при необходимости — МРТ) определяет степень повреждения
✅ Иммобилизация обязательна при II-III степени — это не прихоть врача, а условие правильного заживления
✅ RICE-протокол в первые 2-3 дня значительно ускоряет восстановление
✅ Ранняя нагрузка приводит к хронической нестабильности и повторным травмам
✅ Полная реабилитация — залог возвращения к спорту без последствий

Не недооценивайте «простое растяжение»! Обратитесь к хирургу, получите правильное лечение, соблюдайте режим — и ваш сустав восстановится полностью.

Запись на приём

Если у вас травма сустава, подозрение на растяжение связок — запишитесь на приём к хирургу.

Я веду приём в филиалах медицинского центра «Надежда» по всей Москве.

График работы: ежедневно с 08:00 до 21:00

Проведу осмотр, при необходимости направлю на рентген или УЗИ (доступны в наших филиалах), наложу иммобилизацию, назначу лечение. При необходимости оформлю электронный больничный лист на период восстановления.

12 филиалов во всех округах Москвы — выберите удобный для вас.

Автор: Абрамов Александр Александрович, врач-хирург
Стаж работы: 18 лет
Специализация: Травматология, ортопедия, хирургия мягких тканей

Материал носит информационный характер и не заменяет консультацию врача. При появлении симптомов травмы обратитесь к специалисту.