Болезненные месячные: когда это норма, а когда патология

Автор: Рябова Елена Николаевна
Должность: Врач-гинеколог
Стаж: 17 лет
Образование: Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова
Специализация: Гинекология, эндокринная гинекология

Введение

«Месячные всегда были болезненными — это нормально?» — один из самых частых вопросов, которые я слышу от пациенток. За 17 лет практики я заметила две крайности: одни женщины считают сильную боль при месячных «женской долей» и терпят годами, не обращаясь к врачу. Другие паникуют при малейшем дискомфорте, требуя обследований и лечения.

Правда, как обычно, посередине. Лёгкий дискомфорт в первые дни месячных — физиологичен. Но если боль настолько сильная, что мешает работе, учёбе, заставляет принимать обезболивающие и лежать — это не норма. Это дисменорея, которая может быть признаком серьёзных заболеваний: эндометриоза, миомы, воспалительных процессов. В этой статье я расскажу, как отличить норму от патологии и когда обязательно нужно обратиться к гинекологу.

Что такое дисменорея

Определение

Дисменорея (альгодисменорея) — болезненные менструации, которые нарушают обычную активность и требуют медикаментозного лечения.

Распространённость

• Встречается у 50-90% женщин репродуктивного возраста
• У 10-15% боль настолько сильная, что приводит к нетрудоспособности
• Чаще у молодых женщин (подростки, 20-30 лет)

Виды дисменореи

Первичная дисменорея:

• Без органической патологии (нет заболеваний)
• Функциональная (связана с избытком простагландинов)
• Обычно начинается через 6-12 месяцев после менархе (первых месячных), когда устанавливаются овуляторные циклы
• Чаще у молодых нерожавших женщин
• С возрастом и после родов часто уменьшается

Вторичная дисменорея:

• Есть органическая патология (заболевание)
• Причины: эндометриоз, аденомиоз, миома, воспалительные заболевания, ВМС
• Обычно начинается после 30 лет (но может и раньше)
• Со временем усиливается

Механизм боли при менструации

Физиология

Что происходит во время месячных:

1. Снижается уровень прогестерона (если не было беременности)
2. Эндометрий (слизистая матки) отторгается
3. Матка сокращается, чтобы вывести эндометрий
4. Выделяются простагландины — биологически активные вещества, которые усиливают сокращения матки

Простагландины:

• Вызывают спазм сосудов матки → ишемия (недостаток кислорода) → боль
• Усиливают сокращения матки → схваткообразная боль
• Могут действовать на ЖКТ → тошнота, диарея

При первичной дисменорее

• Избыточная выработка простагландинов в эндометрии
• Слишком сильные, болезненные сокращения матки
• Нет органической патологии, но боль выраженная

При вторичной дисменорее

• Заболевание (эндометриоз, миома и др.) вызывает:
  • Воспаление
  • Нарушение оттока крови из матки
  • Давление на нервные окончания
• → боль

Симптомы дисменореи

Характер боли

Локализация:

• Низ живота (над лобком)
• Может отдавать в поясницу, крестец
• Может отдавать в бёдра, прямую кишку

Характер:

• Схваткообразная (спазмы)
• Или тянущая, ноющая

Время появления:

• За несколько часов — 1 день до начала месячных
• Или в первый день месячных
• Длительность: 1-3 дня (чаще первые 2 дня)

Интенсивность:

• Лёгкая: дискомфорт, не мешает активности
• Умеренная: заметная боль, но можно работать
• Сильная: невозможно работать, нужны обезболивающие, постельный режим

Сопутствующие симптомы

Часто при дисменорее:

• Тошнота (30-50%)
• Рвота (10-15%)
• Диарея (у 50%)
• Головная боль (у 50%)
• Головокружение, слабость
• Раздражительность, плаксивость

При вторичной дисменорее могут быть:

• Обильные месячные
• Межменструальные кровянистые выделения
• Боль при половом акте (диспареуния)
• Боль при дефекации, мочеиспускании (при эндометриозе)

Первичная дисменорея: норма или патология?

Когда это норма (физиологично)

Признаки нормы:

• Лёгкий дискомфорт, тянущие ощущения внизу живота
• В первые 1-2 дня месячных
• Не требуют обезболивающих
• Не нарушают обычную активность (можно работать, учиться)
• Нет других симптомов (обильные кровотечения, боль между месячными)

Это физиологическая реакция на сокращения матки.

Когда это патология (нужно лечение)

Признаки патологии:

• Боль сильная (7-10 баллов по шкале)
• Мешает обычной активности (невозможно работать, учиться)
• Требуется регулярный приём обезболивающих
• Есть сопутствующие симптомы (тошнота, рвота, диарея, обмороки)
• Длительность более 3 дней
• С возрастом усиливается

Это патологическая дисменорея, требующая обследования и лечения.

Причины вторичной дисменореи

1. Эндометриоз

Самая частая причина вторичной дисменореи!

Что это:

• Ткань, похожая на эндометрий, разрастается вне полости матки (на яичниках, маточных трубах, брюшине, мочевом пузыре, кишечнике)
• Во время месячных эти очаги тоже «кровоточат» → воспаление, спайки, боль

Симптомы:

• Нарастающая боль при месячных (с каждым годом сильнее)
• Боль при половом акте
• Боль при дефекации, мочеиспускании (если очаги на кишечнике, мочевом пузыре)
• Тазовая боль между месячными
• Бесплодие

Диагностика: УЗИ, МРТ, лапароскопия (золотой стандарт)

2. Аденомиоз (внутренний эндометриоз)

Что это:

• Эндометрий врастает в мышечный слой матки
• Матка увеличивается, стенки утолщаются

Симптомы:

• Болезненные, обильные месячные
• Боль начинается за несколько дней до месячных
• Увеличенная матка

Диагностика: УЗИ, МРТ

3. Миома матки

Что это:

• Доброкачественная опухоль мышечного слоя матки

Симптомы:

• Обильные, длительные месячные
• Боль (если миома подслизистая или большая)
• Увеличение живота (при больших миомах)

Диагностика: УЗИ

4. Воспалительные заболевания органов малого таза (ВЗОМТ)

Что это:

• Воспаление матки, придатков (сальпингит, оофорит)
• Причина: инфекции (хламидии, гонококки, условно-патогенная флора)

Симптомы:

• Боль внизу живота (постоянная или при месячных)
• Боль при половом акте
• Патологические выделения
• Температура

Диагностика: осмотр, мазки, УЗИ

5. Внутриматочная спираль (ВМС)

Симптомы:

• Усиление боли при месячных после установки ВМС
• Обильные месячные

Решение: удаление ВМС или смена на другой метод контрацепции

6. Аномалии развития

• Удвоение матки, перегородка в матке
• Стеноз (сужение) шейки матки → затруднение оттока крови

7. Спайки в малом тазу

• После операций, воспалений
• Ограничивают подвижность органов → боль

8. Опухоли яичников

• Редко, но возможны

Диагностика на приёме

Сбор анамнеза

Вопросы, которые я задаю:

«Когда началась боль? Всегда были болезненные месячные или появились недавно?»

• Первичная — с начала месячных
• Вторичная — появились позже

«Характер боли? Где болит?»

«Насколько сильно? Мешает ли обычной активности?»

• Оценка по шкале 1-10

«Принимаете ли обезболивающие? Помогают?»

«Есть ли другие симптомы?»

• Тошнота, рвота, диарея
• Обильные месячные
• Боль при половом акте
• Боль между месячными

«Были ли роды, аборты, операции?»

«Используете ли ВМС?»

«Пытаетесь ли забеременеть? Есть ли проблемы с зачатием?»

• Эндометриоз часто вызывает бесплодие

Гинекологический осмотр

Осмотр на кресле:

• Бимануальное исследование (двумя руками)
• Оценка размера, формы матки
• Болезненность при пальпации
• Подвижность органов (при спайках — ограничена)
• Болезненность при смещении шейки (признак ВЗОМТ)

Осмотр в зеркалах:

• Шейка матки, выделения

Лабораторные исследования

Мазки:

• На флору
• На ИППП (хламидии, микоплазма, гонорея) — при подозрении на ВЗОМТ

Анализы крови:

• Общий анализ (анемия при обильных месячных)
• СА-125 (онкомаркер) — может быть повышен при эндометриозе, но неспецифичен

Инструментальные исследования

УЗИ органов малого таза:

Обязательно! — первое обследование при вторичной дисменорее.

Что покажет:

• Миома (узлы в матке)
• Аденомиоз (утолщение стенок матки, неоднородность)
• Эндометриоидные кисты яичников («шоколадные» кисты)
• Воспалительные изменения
• Спайки (косвенные признаки)

Лучше делать на 5-7 день цикла.

МРТ малого таза:

• При неясной картине на УЗИ
• Для точной диагностики эндометриоза, аденомиоза

Лапароскопия:

• Золотой стандарт диагностики эндометриоза
• Осмотр брюшной полости эндоскопом через проколы
• Позволяет увидеть очаги эндометриоза, взять биопсию, сразу удалить очаги
• Проводится под наркозом

Гистероскопия:

• Осмотр полости матки изнутри
• При подозрении на подслизистую миому, перегородку, полипы

Лечение дисменореи

Лечение первичной дисменореи

1. НПВС (нестероидные противовоспалительные)

Механизм:

• Блокируют выработку простагландинов → уменьшают боль

Препараты:

• Ибупрофен 400 мг 3 раза в день
• Напроксен 500 мг 2 раза в день
• Мефенамовая кислота 500 мг 3 раза в день

Как принимать:

• Начинать за 1-2 дня до предполагаемого начала месячных или при первых признаках
• Курс 2-3 дня
• После еды

Эффективность: 70-80%

2. Комбинированные оральные контрацептивы (КОК)

Механизм:

• Подавляют овуляцию
• Уменьшают толщину эндометрия
• Снижают выработку простагландинов
• → менее обильные и болезненные месячные

Препараты:

• Любые КОК (подбираются индивидуально)

Эффективность: 80-90%

Кому подходит:

• Если нужна контрацепция
• Если НПВС недостаточно эффективны
• Регулярные менструальные циклы

3. Спазмолитики

• Дротаверин (Но-шпа) 40 мг 3 раза в день
• Дополнение к НПВС

4. Немедикаментозные методы

Тепло:

• Тёплая грелка на низ живота
• Расслабляет мышцы матки
• Не горячая! (умеренная температура)

Физическая активность:

• Регулярные упражнения (аэробные) снижают дисменорею
• Йога, пилатес

Релаксация:

• Снижение стресса
• Медитация, дыхательные упражнения

Диета:

• Ограничение кофеина, соли
• Омега-3 жирные кислоты (рыба) — противовоспалительный эффект

Чрескожная электронейростимуляция (TENS):

• Специальный аппарат, блокирует болевые импульсы

Лечение вторичной дисменореи

Зависит от причины!

Эндометриоз:

• КОК или прогестины (длительно)
• Агонисты ГнРГ (при тяжёлых случаях)
• Лапароскопия — удаление очагов

Аденомиоз:

• КОК, прогестины
• Внутриматочная система с левоноргестрелом (Мирена)
• При неэффективности, в тяжёлых случаях — гистерэктомия (удаление матки)

Миома:

• Наблюдение (если маленькая, бессимптомная)
• КОК, прогестины
• Эмболизация маточных артерий
• Миомэктомия (удаление узлов)
• Гистерэктомия (в крайних случаях)

ВЗОМТ:

• Антибиотики
• Противовоспалительные
• Физиотерапия

ВМС:

• Удаление или замена на гормональную (Мирена)

Когда обязательно к врачу

📋 Боль настолько сильная, что мешает работе, учёбе
📋 Боль не купируется обезболивающими
📋 Боль нарастает с каждым циклом
📋 Боль появилась впервые после 30 лет (вторичная дисменорея)
📋 Обильные месячные (меняете прокладку каждые 1-2 часа)
📋 Боль при половом акте
📋 Боль между месячными
📋 Проблемы с зачатием
📋 Другие симптомы (температура, патологические выделения)

Временная нетрудоспособность

При выраженной дисменорее:

• Возможен больничный на 1-3 дня (первые дни месячных)
• При вторичной дисменорее с осложнениями — дольше

После операций (лапароскопия, миомэктомия):

• 7-14 дней

Прогноз

Первичная дисменорея:

• При лечении (НПВС, КОК) — хороший контроль симптомов у 80-90%
• С возрастом и после родов часто уменьшается

Вторичная дисменорея:

• Зависит от причины
• При эндометриозе — хроническое заболевание, требует длительного лечения
• При адекватном лечении можно контролировать симптомы

Заключение

Болезненные месячные — не всегда норма:

✅ Лёгкий дискомфорт — физиологичен
✅ Сильная боль, нарушающая активность — патология, требует обследования
✅ НПВС и КОК эффективны при первичной дисменорее
✅ При вторичной дисменорее — обязательно обследование (УЗИ) для выявления причины
✅ Эндометриоз — частая причина, требует специфического лечения
✅ Не терпите боль! Обратитесь к гинекологу

Запись на приём

Если у вас болезненные месячные, боль усиливается, есть другие симптомы — запишитесь на приём к гинекологу.

Я веду приём в филиалах медицинского центра «Надежда» по всей Москве.

График работы: ежедневно с 08:00 до 21:00

Автор: Рябова Елена Николаевна, врач-гинеколог
Стаж работы: 17 лет
Специализация: Гинекология, эндокринная гинекология, лечение дисменореи, эндометриоза

Материал носит информационный характер и не заменяет консультацию врача. При появлении симптомов заболевания обратитесь к специалисту.